當前位置: 首頁>信息公開>政府信息公開目錄>區政府文件>甘區政辦發

甘州區人民政府辦公室關于轉發《張掖市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案》的通知

發表日期:2019-07-05 10:05:00 發布機構:政府辦
索引號 620702001/2019-00145 發文字號 甘區政辦發〔2019〕94號
關鍵詞 發布機構 政府辦
公開形式 責任部門
生成日期 2019-07-05 10:05:00 是否有效

 

各鄉鎮人民政府,各街道辦事處,張掖經濟技術開發區管委會,區屬各相關部門、單位:

現將《張掖市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案》轉發給你們,請結合各自實際,認真抓好貫徹執行。

 

 

 

 

甘州區人民政府辦公室

2019年7月4日

張掖市城鄉居民基本醫療保險

市級統籌實施方案

 

為進一步完善城鄉居民基本醫療保險制度,建立健全更加公平更可持續的基本醫療體系,增強基金共濟支撐能力,更好保障城鄉居民基本醫療需求,根據國家醫保局、財政部《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔2019〕30號)和《甘肅省城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施意見》(甘醫保發〔2019〕46號),結合實際,制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,全面落實黨中央、國務院和省、市有關決策部署,堅持以人民為中心的發展理念,緊緊圍繞健康張掖建設,按照“兜底線、織密網、建機制”的要求,以全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度和可持續的多層次醫療保障體系為目標,建立政策體系法制化、工作程序規范化、業務標準統一化、基金使用高效化的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)市級統籌管理體系。

二、基本原則

堅持以收定支、收支平衡的原則;堅持統一政策、規范管理的原則;堅持公平普惠、多元保障的原則;堅持預算管理、責任清晰的原則。

三、目標任務

實行“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的居民醫保市級統籌管理體制。以人民群眾最關心最直接的利益為切入點,把問題和短板作為完善政策的發力點,建立更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的居民醫保體系,不斷滿足人民群眾在醫療保障方面對美好生活的需要。

四、統籌政策

(一)統一覆蓋范圍

張掖市行政區域內除職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)應參保人員以外的城鄉居民。具體包括:

1.農村居民和城鎮非從業居民(含中小學生、學齡前兒童);

2.全日制普通高等學校和職業高中、中專、技工學校學生(以下簡稱“大中專學生”);

3.在本市取得居住證未在原籍參保的居民;

4.農民工和靈活就業人員依法參加職工醫保有困難的;

5.國家和省、市規定的其他人員。

(二)統一籌資政策

1.籌資標準。堅持多渠道籌資,實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式,合理劃分政府與個人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重。鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。具體標準由市醫保局、財政局、稅務局根據省醫保局、財政廳、稅務局發布的籌資標準確定。

在本市取得居住證未在原籍參保的居民,按照《國務院關于實施支持農業轉移人口市民化若干財政政策的通知》(國發〔2016〕44號)要求,各級財政按當地居民相同標準給予補助。

2.繳費時間。居民醫保實行年繳費制,當年繳費次年享受居民醫保待遇。城鄉居民因特殊情形(當年未及時就業的大中專畢業生、刑滿釋放人員、勞動關系解除導致職工醫保中斷人員)錯過繳費期參保的,按當年籌資標準(含個人繳費和政府補助部分)一次性足額繳費后,享受居民醫保住院待遇。在參保繳費期內因就業、參軍、死亡等原因中斷或終止居民醫保關系的,退還跨年提前預繳的個人繳費。

3.繳費方式。城鄉居民按戶籍所在縣區參加居民醫保。鄉鎮以行政村為單位按戶組織轄區農村居民參保繳費。城鎮以所在社區為單位組織轄區城鎮居民參保繳費。大中專院校以學校為單位組織大中專學生參保繳費。

4.轉移接續。完善醫保關系轉移接續制度,確保城鄉居民按規定參保,及時享受醫保待遇。

(三)統一保障待遇

一個年度內個人繳費、政府補助和集體資助等資金構成全市居民醫保統籌基金。統籌基金提取大病保險資金、風險調劑金之后的部分用于參保居民門診和住院待遇。

1.門診報銷待遇

(1)普通門診:參保居民普通門診年度個人最高支付限額為每人每年80元,報銷比例為70%,不設門診日診療報銷封頂額度。2019年12月停止執行原門診個人賬戶管理模式,向門診統籌平穩過渡。原個人賬戶結余額分攤到2020年至2025年門診最高支付限額。

(2)門診慢特病:參保居民需長期或終身在門診治療的,經認定享受門診慢性特殊疾病(簡稱“門診慢特病”)待遇。一個年度內門診慢特病實行定額管理,不設起付線,政策范圍內費用報銷比例為70%,累計不超過相應病種的最高支付限額。

2.住院報銷待遇

參保居民在定點醫療機構發生的符合政策范圍內的住院醫療費用,起付標準以下的由個人自負;起付標準以上、最高支付限額以下的費用,由統籌基金和參保居民按比例支付。

(1)起付標準:市內一級、二級、三級和跨市(跨省)定點醫療機構住院起付標準分別為200元、700元、1500元、3000元。

(2)報銷比例:市內一級、二級、三級和跨市(跨省)定點醫療機構政策范圍內費用報銷比例分別為85%、80%、75%、65%。

(3)最高支付限額:一個年度內政策范圍內費用,統籌基金累計最高支付限額為5萬元。

(4)意外傷害:參保居民發生無他方責任或無他方賠償的意外傷害,其住院費用執行住院報銷政策,年度統籌基金累計最高支付限額為1.5萬元。

(5)生育補助:生育婦女正常分娩住院費用實行定額補助,補助標準為單胎順產1200元,單胎難產2000元,多胎順產(包括難產)的,每多一孩補助400元。生育期間發生并發癥的,并發癥住院費用執行住院報銷政策。

3.就醫管理

參保居民就醫應遵循“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的原則。就醫時按分級診療的相關規定,選擇相應的定點醫療機構。異地就醫實行備案和動態管理制度。

(1)外出務工、長期在縣域外居住和因病情需要跨縣區和跨市(跨省)住院的,應在參保地醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續。其中,外出務工的,在辦理備案時改事前審查制為承諾補充制。沒辦理備案手續的,在執行相應級別定點醫療機構住院報銷政策的基礎上報銷比例降低10個百分點。

(2)異地急診的,出院后憑急診急救及住院相關材料到參保地醫保經辦機構按規定報銷費用。

(3)門診慢特病患者按照“就近就醫”原則,選擇縣區社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院或二級及以上門診慢特病定點醫療機構就醫購藥。長期在外居住且備案的,憑門診慢特病相關材料到參保地醫保經辦機構按規定報銷費用。

(4)普通門診患者原則上在縣區行政區域內定點醫藥機構就醫購藥。長期在外居住且備案的,憑門診相關材料到參保地醫保經辦機構按規定報銷費用。

(四)統一醫保目錄

居民醫保統一執行《甘肅省基本醫療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫療保險診療項目目錄》和《甘肅省醫療服務設施目錄》(以下簡稱“醫保目錄”)。

1.使用醫保目錄中“甲類目錄”所發生的費用納入政策范圍內費用。

2.使用醫保目錄中“乙類目錄”所發生的費用,先由個人自負20%后,再納入政策范圍內費用;超出規定范圍和支付標準的醫療費用,居民醫保基金不予支付。

3.使用醫保目錄中國產醫用材料的,先由個人自負20%后,再納入政策范圍內費用。使用進口醫用材料的,按同類普及型國產醫用材料的支付標準納入乙類項目結算,超出部分個人自負;無同類國產材料,首先由個人自負材料購進價格的20%后,再納入乙類項目進行結算。

4.“政策范圍內的費用”為醫保目錄中“甲類目錄”發生的費用,“乙類目錄”發生的由個人自負一定比例后的費用,部分藥品、醫用材料、診療項目、醫療服務設施(床位費)符合相關規定支付標準內的費用。

(五)統一定點管理

1.全市居民醫保定點醫藥機構實行屬地管理與分級管理相結合的管理模式,統一確定居民醫保定點醫藥機構,建立完善統一的定點醫藥機構管理辦法。建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。醫保部門負責醫保經辦機構、定點醫藥機構執行政策、簽訂和履行協議等的監督檢查;衛生健康部門負責定點醫療機構醫療質量和服務行為等的監督檢查,依法查處違法違規行為;市級醫保經辦機構負責全市定點醫藥機構的協議范本修訂、稽核檢查、業務指導、年度考核和異地就醫清算等;縣區醫保經辦機構負責轄區內定點醫藥機構的申請受理、組織評估、協商簽約、協議管理等工作。

2.醫保經辦機構對定點醫療機構實行基金支出預算下的總額控制管理。分類制定不同等級定點醫療機構的管理措施,依托信息化監控手段,提高費用審核和監管效率。

3.參保居民在本市定點醫療機構就醫后,實行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。按規定應由個人負擔的費用,由本人與定點醫療機構結清;應由基本醫保、大病保險、醫療救助支付的費用,由醫保經辦機構和商業保險機構按協議規定與定點醫療機構結算。

4.建立定點醫療機構周轉金制度。周轉金金額以各定點醫療機構上年度統籌基金月平均支付額為基數,每年年初向定點醫療機構借支2個月的周轉金,簽訂借款協議,年底統一清算。

(六)統一基金管理

1.居民醫保基金按照統一管理、分級征繳,統一使用、分級核算,統一監管、分級負責的管理體制,實行基金統收統支。

2.統一編制居民醫保基金預算。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則,由市級醫保經辦機構編制年度基金收支預算草案,經市醫保、財政和稅務部門審核后,按規定程序報批。縣區結合實際提出預算建議,作為編制預算的依據之一。縣區醫保、財政和稅務部門應嚴格執行批準的基金預算,未經批準不得隨意調整。

3.建立居民醫保風險調劑金制度。風險調劑金按每年籌集的居民醫保基金收入總額的5%計提,當風險調劑金規模累計達到當年籌資總額的15%后不再計提。風險調劑金由市級醫保經辦機構統一計提,在市社保基金財政專戶進行管理,主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付缺口。

4.基金支付實行總額控制。市醫保、財政和稅務部門根據批準的全市當年基金收支預算,下達縣區征繳任務和基金付費總額控制指標。縣區根據市上下達的基金付費總額控制指標,通過協商談判確定各定點醫療機構的總額控制指標。積極推行總額控制下以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革。積極探索按疾病診斷分組(DRGs)付費方式,控制醫藥費用支出,提高基金使用效率。

5.建立基金缺口分擔機制。縣區在居民醫保實行統收統支前的基金累計結余按規定清算和審計后,作為結余指標全額上解單獨記賬管理。統收統支前應支而未支的醫保待遇和基金收支缺口由縣區承擔。當年基金出現收支缺口時,管理性缺口由縣區承擔政策性缺口先由縣區結余指標彌補,不足彌補時再由風險調劑金按比例調劑縣區當年基金收支結余的,按結余額的60%核定結余指標。

6.建立基金風險預警機制。市醫保、財政部門定期對居民醫保基金收支運行情況進行監控和預測,基金累計結余低于4個月平均支付水平,進行基金風險預警,向市政府報告,并提出調整平衡基金收支的對策和措施。

7.建立工作目標考核機制。實行統收統支后,縣區政府繼續承擔本轄區參保擴面、基金征繳、政策執行、費用控制、基金安全等責任,并將居民醫保各項任務納入年度目標管理,嚴格實行考核獎懲。

五、組織保障

(一)加強組織領導。居民醫保市級統籌是一項重大民生工程,關系城鄉居民基本醫療保險制度的公平可持續發展。縣區政府要強化組織領導,明確部門責任,精心組織實施。各級醫保、財政、稅務、審計、衛生健康等部門要高度重視,加強協調配合,采取有力措施,切實做好居民醫保市級統籌工作,及時協調解決工作中的重大問題。

(二)提升經辦能力。規范全市統一的居民醫保業務經辦規程和管理制度。不斷創新醫保經辦管理模式,以“最多跑一次”為服務目標,優化經辦流程,全面推行醫保經辦“綜合柜員制”管理。市級醫保經辦機構負責對縣區醫保經辦機構的業務指導,規范居民醫保業務經辦規程,實現經辦規范化、標準化和信息化。要采取多種方式,加強業務培訓,不斷提升經辦人員的服務效能。

(三)強化基金監管。建立醫保基金監管長效機制,將基金管理融入醫療服務的全過程,將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制,將監管范圍從定點醫療機構延伸到醫務人員醫療服務行為,將監管方式從事后處理轉向事前提示、事中監控、事后處理相結合,實現監督全覆蓋、監管無盲區。堅持基金運行定期分析和監測預警制度,及時防范和化解基金運行風險。嚴格執行醫保基金定期審計制度,提高基金的安全性和使用效益。強化和完善行政監管、協議管理、社會監督、內部控制相結合的監管體系,確保基金安全運行。

(四)加強宣傳引導。實施市級統籌,政策性強,涉及面廣,市、縣區要作出周密細致的工作部署,確保實施工作平穩有序。同時,要在政策風險評估的基礎上,同步對宣傳和輿論引導工作作出部署安排,加強針對性宣傳,為市級統籌的平穩實施營造良好輿論氛圍。

六、其他事項

(一)與本方案相配套的經辦規程、門診慢特病管理辦法、基金管理辦法、定點醫藥機構協議管理辦法等,由市醫保部門會同相關部門另行制定。

(二)本方案涉及的統籌政策、待遇標準根據國家、省上政策規定和居民醫保基金運行情況適時調整,調整方案由市醫保部門會同相關部門制定。

(三)本方案自2019年7月1日起執行。原《張掖市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案》(張政辦發〔2017〕222號)同時廢止。

 

竞博电竞